insurance-539659_1280

Problem obiektywnego miernika stawek prac blacharskich oraz lakierniczych – nieuczciwe praktyki rynkowe, część 3.

Rozliczenie kosztorysowe.

Po zgłoszeniu szkody do Zakładu Ubezpieczeń zazwyczaj ubezpieczony lub poszkodowany otrzymują informacje dotyczące sposobu naprawy pojazdu, rozliczenia szkody oraz możliwości uzyskania pojazdu zastępczego na czas naprawy uszkodzonego samochodu.

Informacje te przeważnie są jednakowe dla procesów szkód z ubezpieczenia dobrowolnego autocasco oraz ubezpieczenia obowiązkowego OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Z uwagi na fakt, iż zarzut nieuczciwej praktyki rynkowej dotyczy umów, których konsument jest stroną i zarazem beneficjentem, poniższe opracowanie ograniczone zostało tylko do umowy ubezpieczenia AC.

Przy szkodzie częściowej mamy do wyboru:

1) rozliczenie kosztorysowe,

albo

2) w sieci partnerskiej ubezpieczyciela,

albo

3) ASO.

Skupiając się na pierwszym sposobie, gdyż to właśnie on najczęściej jest powodem sporów konsumenta z ubezpieczycielem, wariant kosztorysowy co do zasady polega na wyliczeniu przewidywanych kosztów naprawy uszkodzonego samochodu z zastosowaniem cen części P lub Q rzadziej O (P – tani zamiennik, Q – część odpowiadająca jakości części oryginalnej, Q – część oryginalna), kosztów materiałów i pracochłonności liczonej w roboczogodzinach (1 rbg lub 1 rbh).

Powyższe parametry zawarte są w specjalistycznych programach kosztorysowych np. Audatex, Eurotax bazujących na danych producentów aut dotyczących pracochłonności i cen części zamiennych.

Jedna roboczogodzina.

Kluczowych parametrów kosztorysów naprawczych jest stawka za 1 rbg. Co do zasady powinna ona odpowiadać wartości rynkowej występującej na rynku lokalnym napraw pojazdów. Z uwagi jednak na rozpiętość stawek rynkowych, ubezpieczyciele korzystają z wartości średnich.

W ubezpieczeniu AC taki zabieg nie budzi większych wątpliwości, o czym będzie jeszcze mowa poniżej. Natomiast w ubezpieczeniu OC praktyka ta może generować spory na tle ustalenia wysokości odszkodowania.

W treści umów ubezpieczeń AC najczęściej spotkać można zapis wprowadzający, jako parametr wyceny – średnią stawkę za 1 rbg występującą na rynku lokalnym napraw pojazdów, właściwą dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

Takie podejście do sprawy wydaje się być uczciwe. Średnia wartość stawki jest przecież wypadkową pewnej liczby stawek naprawczych stosowanych przez warsztaty w obszarze analizowanym, co wydaje się podejściem sprawiedliwym z uwagi na różnorodność tych stawek.

Rozwiązanie to chroni ubezpieczyciela przed przeszacowaniem kosztu naprawy, w sytuacji gdyby zastosowano stawkę maksymalną, z drugiej zaś, uniemożliwia zaniżenie kosztów naprawy poprzez zastosowanie stawek minimalnych, co działa na korzyść ubezpieczonego.

Zgodnie z art. 805 k.c. ubezpieczyciel zobowiązany jest do zapłaty określonego odszkodowania. Czyli nie obowiązuje w tym przypadku zasada pełnego odszkodowania, jak to ma miejsce przy ubezpieczeniu OC, ale sposób wyliczenia odszkodowania powinien być, i najczęściej jest, określony w umowie ubezpieczenia.

Co więc może być nie tak? Przecież zapis ogólnych warunków ubezpieczenia wprowadzający parametr średniej stawki za 1 rbg jest jasny i czytelny, a więc zgodny z prawem. Gdzie więc leży problem?

Problem uwidacznia się na etapie wykonania umowy. Chociaż można też rozważyć abuzywność postanowienia wzorca umowy wprowadzającego zasadę średniej stawki za 1 rbg.

Przykład.

Dla lepszego zobrazowania zagadnienia posłużę się przykładem z mojej praktyki likwidacji szkód.

Ubezpieczony X zgłosił się do warsztatu naprawczego 1 i uzyskał informację, że stawka za 1 rbg stosowana w tym warsztacie wynosi 90 zł za prace blacharskie/mech. oraz 100 zł za lakiernicze. Natomiast z kosztorysu ubezpieczyciela wyczytał mniejszą wartość stawki – 55/55 za 1 rbg.

Ubezpieczony X postanowił więc spytać w innym warsztacie o wysokość stawki za 1 rbg. Uzyskał następujące informacje od warsztatów: 2 – 85/90 oraz 3 – 100/105. Średnia z danych 1,2,3 nie odpowiadała więc stawce podanej przez ubezpieczyciela.

Ubezpieczony X złożył więc reklamację, powołując się ww. ustalenia, a ubezpieczyciel rozpatrzył ją odmownie, powołując się na własne ustalenia, tj. wysokość stawki za 1 rbg równą 55/55.

W tym stanie rzeczy ustalenia ubezpieczonego X przeczą ubezpieczyciela i na odwrót. Kto ma w tym sporze rację? Jest to spór słowo przeciwko słowu. Kto ma go rozstrzygnąć?

Rozwiązanie.

Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem byłoby skorzystanie z opinii rzeczoznawcy samochodowego, który ustaliłby stawkę właściwą. Niestety w praktyce ubezpieczeniowej nie spotkałem się z taką sytuacja, kiedy to ubezpieczyciel przystawał na takie rozwiązanie. Przeważnie zakład ubezpieczeń w tego rodzaju sprawach idzie w zaparte i kwestionuje prawidłowość stawki wskazanej przez ubezpieczonego lub rzeczoznawcę.

Dlatego też na zaistniały problem należy spojrzeć z innej perspektywy. Rozwiązaniem może być nie tyle aspekt prawidłowego wyliczenia kosztów naprawy lecz kwestia prawna związana z ochroną prawną ubezpieczonego X jako konsumenta będącego stroną umowy ubezpieczenia.

Warto zatem przeanalizować raz jeszcze całą sytuację związaną z ustaleniem kosztów naprawy pod kątem nieuczciwej praktyki rynkowej.

Powstały problem niewątpliwie wynikł na etapie wykonania umowy ubezpieczenia, ale warto również w takiej sytuacji porównać jego skutki z informacjami przekazanymi konsumentowi na etapie przedkontraktowym lub zawarcia umowy ubezpieczenia.

Kolejny przykład.

Otóż ubezpieczony X przed zawarciem umowy otrzymał od agenta ogólne warunki ubezpieczenia oraz zapewnienie o tym, że choć wariant kosztorysowy jest najmniej korzystny, to jednak i on pozwala na przeprowadzenie naprawy sposobem gospodarczym. Niejako gwarancją realnego kosztu naprawy ma być właśnie średnia stawka, wyważona spośród stawek występujących na rynku lokalnym naprawa w obszarze zamieszkiwania ubezpieczonego.

Stawka proponowana przez ubezpieczyciela odbiega jednak na niekorzyść konsumenta od tych, które ten ostatni ustalił w pobliżu swojego miejsca zamieszkania. Czy ten argument może być podstawą zmiany stanowiska zakładu ubezpieczeń?

Odmowne rozpatrzenie reklamacji wskazuje na to, iż po stronie ubezpieczyciela brak jest woli na polubowne rozwiązanie sporu. Co więc należy uczynić w takiej sytuacji?

W dużym uproszczeniu, jeśli pomiędzy informacjami otrzymanymi na etapie zawierania umowy a jej wykonaniem jest istotny dysonans, niedoinformowanie konsumenta, wówczas można rozważyć zarzut wprowadzenia konsumenta w błąd przez ubezpieczyciela na etapie zawarcia umowy, którego skutki widoczne są dopiero na etapie wykonania umowy, w postaci niekorzystnego wyliczenia kosztorysowego, a w konsekwencji prowadzą do szkody po stronie konsumenta.

Nieuczciwa praktyka to brak możliwości weryfikacji danych.

Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym, za działanie wprowadzające w błąd, uznaje się działanie, które w jakikolwiek sposób powoduje lub może powodować podjęcie przez przeciętnego konsumenta decyzji dotyczącej umowy, której inaczej by nie podjął.

Zgodnie z art. 5 ust. 3 pkt 5 tejże ustawy wprowadzenie w błąd może dotyczyć w szczególności ceny, sposobu obliczania ceny lub istnienia szczególnej korzyści cenowej.

Wychodząc z założenia, że parametr 1 rbg wpływa na cenę usługi naprawczej, przyjąć zatem należy, że jego ustalenie należy do zakresu sposobu obliczenia ceny. Stąd też zachowanie ubezpieczyciela możemy ocenić pod kątem wystąpienia nieuczciwej praktyki rynkowej.

Analizę taką możemy przeprowadzić w sposób odwrócony, tj. poprzez przyjęcie założeń określających, co jest prawidłową praktyką?

Bezsporne być powinno, że do wyliczenia kosztów naprawy należy posłużyć się danymi obiektywnymi, weryfikowalnymi w stopniu umożliwiającym konsumentowi lepiej zobrazować konsekwencje przyjętej w umowie metodologii, zrozumienia jej istoty.

Tymczasem postępowanie ubezpieczyciela jest niejasne i nieobiektywne, albowiem poza gołosłownym stwierdzeniem ustalenia średniej stawki w oparciu o dane rynkowe pochodzące z lokalnego rynku napraw, unika wskazania źródła tych danych albo wskazuje jako miarodajne stawki stosowane przez sieć partnerską warsztatów naprawczych, które związane są z ubezpieczycielem umową o współpracy, a zatem stawki stosowane w realizacji umowy mogą nie wynikać z czynników rynkowych lecz subiektywnych.

Wracając do ubezpieczonego konsumenta, z jego punktu widzenia praktyka jak wyżej opisana jest nieuczciwą, gdyż przy zawieraniu umowy nie mógł spodziewać się, że ubezpieczyciel tak zinterpretuje zapis umowy dotyczący wyliczenia kosztorysowego odszkodowania. Bowiem w istocie prowadzi to do dowolności szacowania kosztu po stronie ubezpieczyciela, uzurpującego sobie prawo do wiążącej interpretacji umowy, której wynik w żaden sposób nie jest możliwy do weryfikacji.

Wadliwość tej praktyki wynika przede wszystkim z braku ogólnie dostępnego publikatora stawek rynkowych w danym obszarze, np. województwa, z którym mógłby zapoznać się konsument na etapie zawarcia umowy aby ocenić, czy metoda kosztorysowa ustalenia odszkodowania oparta o średnią stawkę będzie dla niego adekwatną.

Zatem na etapie zawarcia umowy konsument zostaje wprowadzony w błąd, choć uświadomienie sobie tego następuje dopiero na etapie wykonania umowy.

Odesłanie w postanowieniu wzorca umownego do wartości średniej stawki za 1 rbg niewątpliwie ma postać blankietową, co już samo w sobie stanowi o jego niedozwolonym charakterze.

Podsumowując.

Dowolne kształtowanie ceny usługi naprawczej przez ubezpieczyciela na etapie wykonania umowy, poprzez stosowanie niejasnych kryteriów ustalania parametrów tej wyceny, w odniesieniu do deficytu informacji przekazanych konsumentowi na etapie zawarcia umowy, niesie ze sobą konsekwencję uznania tej praktyki za nieuczciwą.

case-law-677940_1280

NIEUCZCIWE PRAKTYKI RYNKOWE. CZĘŚĆ DRUGA.

„Ubezpieczyciel przy konstruowaniu wzorca umownego powinien dążyć do eliminowania z warunków ubezpieczenia postanowień przewidujących utratę czy redukcję prawa do świadczenia ubezpieczeniowego, nawet w przypadku drobnych naruszeń warunków ubezpieczenia przez ubezpieczającego, nie mających wpływu na wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego.

Wzmocnieniu realności ochrony ubezpieczeniowej sprzyja zlikwidowanie sprzeczności interesów pomiędzy ubezpieczającymi i ubezpieczycielem, który powinien nie tylko kierować się w swej działalności dążeniem do osiągnięcia maksymalnego zysku lecz również wykazywać się maksymalną użytecznością społeczną świadczonych na rzecz obywateli usług.”

prof. dr hab. Witold Warkałło

Powyższe twierdzenie statuuje zasadę realności ochrony ubezpieczeniowej. W tym bowiem stwierdzeniu zawiera się sens, istota ubezpieczeń. Umowa ubezpieczenia z uwagi na zasadę kontraktu najwyższego zaufania powinna cechować się pewnością ochrony, jej maksymalizacją. Z drugiej strony zaś redukcją postanowień wyłączających albo ograniczających ochronę.

Tyle teorii, bo w praktyce bywa różnie. Są dobre ubezpieczenia, ale też nie brak słabych, czy wręcz szkodliwych dla konsumentów, ale również dla samej branży. Bowiem taka czarna owca pośród ubezpieczycieli psuje rynek i wizerunek pozostałych zakładów ubezpieczeń.

Niestety to działa tak, jak Kopernikowska teoria o wypieraniu dobrego pieniądza przez słabszy. Najlepszym tego przykładem były tzw. „Polisolokaty”, będące w rzeczywistości ubezpieczeniem na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (UFK). Ubezpieczenia te, często niemające nic wspólnego z ubezpieczeniem na życie, powodowały zanik, wypieranie z rynku klasycznych ubezpieczeń na życie. Na szczęście działania Rzecznika Finansowego podjęte wspólnie z Prezesem UOKIK w latach 2014 – 2018 r. w porę doprowadziły do odwrócenia, tej niekorzystnej dla rynku ubezpieczeniowego i jego klientów, tendencji.

Tak na marginesie chcę dodać, że być może przyczyna tkwi w regulacji dotyczącej obowiązku członkostwa w Polskiej Izbie Ubezpieczeń. Otóż ten organ ubezpieczeniowego samorządu gospodarczego z uwagi na obowiązek członkostwa w nim wszystkich ubezpieczycieli art. 422 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, nie może wykluczyć z członkostwa takiej czarnej owcy.

Obowiązkowość członkostwa w PIU jest raczej wyjątkiem na mapie Europy niż zasadą. Chyba jeszcze tylko na Białorusi mamy taki obowiązek.

Kończąc tę dygresję i wracając do meritum artykułu, należy zauważyć, że w ubezpieczeniach autocasco wyodrębniły się trzy rodzaje szkód według kryterium rozmiaru szkody.

W zależności więc od rozmiaru szkody oraz stanu przedmiotu ubezpieczenia rozróżniamy szkodę:

Są to trzy obszary etapu wykonania umowy, które mogą być źródłem nieuczciwej praktyki rynkowej.

Na chwilę obecną trudno jest znaleźć w orzecznictwie sądów powszechnych choćby jeden wyrok dotyczący nieuczciwych praktyk rynkowych stosowanych przez ubezpieczycieli na gruncie umowy ubezpieczenia autocasco.

Natomiast pewne wskazówki co do możliwych nieuczciwych praktyk rynkowych w ubezpieczeniach majątkowych, można znaleźć w poniższych wyrokach:

  1. XVII AmA 119/13 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Okręgowy w Warszawie z 2013-10-02.

W tym przypadku Sąd wskazał na nieuczciwą praktykę polegającą na pomijaniu w postanowieniach OWU informacji o:

  • obowiązku wypłaty bezspornej części świadczenia, co wynika z dyspozycji art. 817 § 2 k.c.,
  • obowiązku wypłacenia odszkodowania, jeśli jego wypłata, pomimo umyślnego wyrządzenia szkody przez ubezpieczającego, odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności wynikającego z art. 827 § 1 k.c.

Zapisy takie wprowadzającą konsumenta w błąd poprzez nieprzekazanie, zatajenie istotnych informacji dotyczących produktu.

2. VII ACa 895/17 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Apelacyjny w Warszawie z 2017-12-05

„Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pojazdów Mechanicznych od Utraty, Zniszczenia lub Uszkodzenia (Autocasco) Należących do Klientów Indywidualnych” – klauzula 02 zatytułowana „Stała suma ubezpieczenia”

W tym przypadku ubezpieczyciel obiecywał przy zawarciu umowy stałą sumę ubezpieczenia, po czym na etapie wykonania umowy zaskakiwał ubezpieczających informację, że jednak stała suma ubezpieczenia została wyliczona źle i wobec czego jest uprawniony do jej weryfikacji. Takie postępowanie w oczywisty sposób naruszało zasadę kontraktu najwyższego zaufania i prowadziło do stwierdzenia nieuczciwej praktyki rynkowej. (O umowie ubezpieczenia jako kontrakt najwyższego zaufania napisałem we wpisie z poprzedniego tygodnia).

Pozwy Rzecznika Finansowego, których podmiotów dotyczą?

CO RZECZNIK FINANSOWY ZARZUCA UBEZPIECZYCIELOM?

Przede wszystkim nieuczciwą metodologię szacowania kosztów napraw pojazdów, opartą na postanowieniach ze wzorca umowy (autocasco), związaną z brakiem jednolitych i równoważnych kryteriów szacowania kosztów naprawy przy szkodzie częściowej oraz kwalifikujących tę szkodę jako całkowitą.

Jako zarzut uzupełniający wskazać należy: celowe zawyżanie parametrów wyceny kosztorysowej naprawy pojazdu przy kwalifikowaniu szkody jako całkowitej i dążenie w ten sposób do korzystnego ekonomicznie rozliczenia szkody ubezpieczeniowej dla ubezpieczyciela.

Co chce osiągnąć Rzecznik? Jaki jest cel wytoczenia powództw z zakresu nieuczciwych praktyk rynkowych?

Rzecznik Finansowy dąży do poprawy sytuacji klientów podmiotów rynku finansowego poprzez uzyskanie zaniechania stosowania przez ubezpieczycieli nieuczciwych praktyk rynkowych, polegających na stworzeniu i zastosowaniu w procesie likwidacji szkód z ubezpieczenia autocasco nieuczciwej metodologii szacowania kosztów napraw pojazdów, opartej na postanowieniach ze wzorca umowy.

Co jest takiego wyjątkowego w sprawie wynikłej z pozwu dotyczącego nieuczciwych praktyk rynkowych?

Z pewnością jest to kwestia odwrócenia ciężaru dowodu. Zgodnie z art. 13 u.p.n.r., ciężar udowodniania, że dana praktyka rynkowa nie stanowi nieuczciwej praktyki wprowadzającej w błąd spoczywa na przedsiębiorcy, któremu zarzuca się stosowanie nieuczciwej praktyki rynkowej, a nie na konsumencie twierdzącym, że przedsiębiorca dokonał wobec niego nieuczciwej praktyki rynkowej. (tak: w wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 5 listopada 2019 r. o sygn. akt: VI ACa 542/19)

„To przedsiębiorca, któremu zarzuca się stosowanie nieuczciwej praktyki rynkowej, musi udowodnić w postępowaniu sądowym, że dana praktyka nie stanowi nieuczciwej praktyki rynkowej wprowadzającej w błąd konsumenta, i to niezależnie od tego, z jakiego państwa członkowskiego pochodzi. Jest to podyktowane celem ustawy, czyli przeciwdziałaniem nieuczciwym praktykom rynkowym oraz ochroną interesów konsumentów, którym w ten sposób zwiększono szansę dochodzenia swoich praw. Należy zauważyć, że dla przedsiębiorców, będących przecież profesjonalistami, to przedstawienie dowodu, dzięki któremu możliwa stanie się ocena danej praktyki pod kątem wprowadzenia w błąd konsumentów, nie powinno stanowić żadnej trudności Konsekwencją wprowadzenia do przepisów ustawy instytucji odwróconego ciężaru dowodu jest odstąpienie przez ustawodawcę od ogólnych zasad prawa cywilnego wynikających z art. 6 k.c.”

(Oleksiewicz Izabela, Ustawa o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym. Komentarz, LexisNexis 2013)

Jakie jeszcze zachowanie ubezpieczycieli może być uznane za nieuczciwą praktykę rynkową?

Według mnie są to działania polegające na zastosowaniu:

  • zasady proporcji wobec konsumentów,
  • pozaumownych kryteriów wyceny pozostałości przy szkodzie całkowitej,
  • modyfikacji (weryfikacji) tzw. stałej sumy ubezpieczenia, po zawarciu umowy, tj. na etapie jej wykonania, czyli likwidacji szkody kradzieżowej albo całkowitej,
  • praktyki polegającej na wymyślaniu i poszukiwaniu na siłę negatywnych przesłanek wyłączenia odpowiedzialności,
  • analizy ryzyka ubezpieczeniowego ex post, tj. na etapie likwidacji szkody, w sytuacji gdy nie była ona przeprowadzona na etapie wstępnym, tj. zawierania umowy,
  • stawek za 1 roboczogodzinę (rbg) prac blacharskich lub lakierniczych według parametrów niedających się poddać weryfikacji.

To byłoby tyle na dziś. W przyszłym tygodniu omówię szerzej powyższe przykłady. Ze swojej strony liczę na Państwa pytania, na które postaram się udzielić odpowiedzi w możliwie najszybszym terminie, w wolnej chwili.

handshake-3298455_1280

Kontrakt najwyższego zaufania – umowa ubezpieczenia.

Dziś chcę podzielić się z Wami moimi przemyśleniami dotyczącymi odmawiania przez zakłady ubezpieczeń wypłat odszkodowań z dobrowolnych ubezpieczeń majątkowych.

Poniższe wnioski wynikają z długoletnich obserwacji na tle rozpatrywania roszczeń ubezpieczeniowych oraz wniosków o interwencje kierowanych do Rzecznika Finansowego.

W mojej praktyce, dość często powtarzającym się przypadkiem odmów wypłat odszkodowań był zarzut przekazania przez ubezpieczającego nieprawdziwych informacji we wniosku ubezpieczeniowym.

Czasami zarzut ten przybierał formę zaniechania podania informacji, np. o szkodowości pojazdu z ubezpieczenia autocasco, niepoinformowania o sprowadzeniu auta z zagranicy po szkodzie całkowitej, zatajeniu informacji o charakterze wykorzystywania pojazdu, np. do przewozu osób lub towarów.

W przypadku ubezpieczeń budynków, dość częstym zarzutem skutkującym odmową wypłaty odszkodowania był brak okresowych przeglądów technicznych, wykonawstwo budynku niezgodnie z projektem budowlanym, brak dbałości o stan techniczny nieruchomości.

Dlaczego ten temat wzbudził moje zainteresowanie?

Przyczyna nie wynika z samego faktu odmowy. Bowiem zakład ubezpieczeń ma prawo do ograniczenia swej odpowiedzialności oraz wyłączenia określonych zdarzeń, za których skutki nie będzie odpowiadać.

W czym rzecz?

Przede wszystkim sprzeciw, wewnętrzne poczucie niesprawiedliwości w sprawach, w których jak na dłoni widać, że klient zaufał zakładowi ubezpieczeń i nie zrobił nic, co by uzasadniało zastosowanie wobec niego tak rygorystycznej sankcji, jaką jest odmowa wypłaty odszkodowania.

Istotą problemu, która mnie poruszyła było przede wszystkim naruszenie zasady kontraktu najwyższego zaufania, który w doktrynie jak i orzecznictwie przypisany jest właśnie umowie ubezpieczenia.

Kontrakt najwyższego zaufania.

W zasadzie, żeby miało dojść do zawarcia jakiejkolwiek umowy musi dojść do minimalnego w skali zaufania kontrahentów. Jest to raczej oczywiste, więc cóż jest szczególnego w umowie ubezpieczenia?

Umowa ubezpieczenia realizuje potrzebę każdego człowieka zapewnienia sobie, bliskim, osobom zależnym od ubezpieczającego, np. pracownicy, bezpieczeństwa na wypadek zajścia zdarzeń losowych i ich skutków. Stąd też szczególne społeczne znaczenie tej umowy w obrocie gospodarczym.

No dobrze, ale wciąż to nie tłumaczy przymiotu najwyższego zaufania? Jakie więc ma znaczenie pojęcie kontraktu najwyższego zaufania?

Otóż na pewno chodzi tutaj o wzajemne zaufanie kontrahentów. Jest ono szczególne, z uwagi na specyfikę, naturę zobowiązania.

Najprościej będzie wytłumaczyć to tak. Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczeniową i ufa, że w przypadku wypadku ubezpieczeniowego, zakład ubezpieczeń wypłaci odszkodowanie potrzebne do usunięcia skutków wypadku.

Z kolei zakład ubezpieczeń obdarza ubezpieczającego zaufaniem, udzielając mu ochrony ubezpieczeniowej. Udzielenie ochrony poprzedza ocena i akceptacja przedmiotu ubezpieczenia.

Czyli zakład ubezpieczeń mówi tak, tę rzecz ubezpieczam (udzielam ochrony), gdyż nie budzi po mojej stronie zastrzeżeń. Ufam deklaracji ubezpieczającego, albowiem moja ocena ryzyka pokrywa się z nią i jest na poziomie akceptowalnym, aby przyjąć pod ochronę przedmiot ubezpieczenia.

Stąd też kluczowe dla wyjaśnienia pojęcia kontraktu najwyższego zaufania ma korelacja deklaracji ryzyka z akceptowalnym poziomem dla zakładu ubezpieczeń.

Jeśli więc, pomiędzy tym, co deklaruje ubezpieczający, a tym, co akceptuje zakład ubezpieczeń, jest znak równości, wówczas dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia. Strony od tej chwili darzą się wzajemnym zaufaniem, ufając że każda z nich, na etapie zawarcia umowy, wykazała się uczciwością oraz rzetelnością.

W praktyce jednak obie strony często nadszarpują wzajemne zaufanie. Dochodzi nawet do przejawów skrajnego braku zaufania.

Dlaczego tak się dzieje?

Ze strony ubezpieczających istnieje pokusa „naginania prawdy” związanej z przedmiotem ubezpieczenia, celem uzyskania ochrony ubezpieczeniowej lub korzystniejszej (niskiej) składki ubezpieczeniowej.

Z kolei zdecydowana większość zakładów ubezpieczeń ogranicza swoją aktywność związaną z oceną ryzyka ubezpieczeniowego na etapie zawierania umowy i przerzuca ją na etap likwidacji szkody.

W pierwszym przypadku, nieuczciwego klienta zakładu ubezpieczeń można „ukarać” stosując sankcję z art. 815 § 3 k.c., czyli odmówić wypłaty odszkodowania za skutki okoliczności nie podanych ubezpieczycielowi na etapie zawierania umowy, o ile ubezpieczyciel o nie zapytał.

W drugim przypadku masowość ubezpieczeń, automatyzacja i daleko idące uproszczenie sprzedaży, spowodowały ograniczenie do formalnego minimum kwestii oceny ryzyka. Widoczne jest to szczególnie w przypadku ubezpieczeń pojazdów autocasco. Zakład ubezpieczeń zainteresowany jest głównie parametrami pojazdu umożliwiającymi jego identyfikację oraz ustalenie wartości ubezpieczeniowej, ujmowanej następnie w sumę ubezpieczenia. Wszystko to jest potrzebne do wyliczenia składki ubezpieczeniowej. Oczywiście ważnym parametrem jest tutaj tzw., szkodowość, którą ubezpieczyciel „zaciąga” z bazy danych UFG lub też polega na deklaracji ubezpieczającego.

Niby wszystko ok, ale problemy zaczynają się wówczas gdy, „sprytny” zakład ubezpieczeń, obwaruje umowę ubezpieczenia postanowieniami wyłączającymi jego odpowiedzialność za okoliczności związane z przedmiotem ubezpieczenia i ryzykiem ubezpieczeniowym sprzed zawarcia umowy.

Ubezpieczający zgłasza szkodę ufając, że zakład ubezpieczeń wykona swój obowiązek. Nie ma podstaw żeby w to wątpić, gdyż ubezpieczyciel pobrał należną składkę, obdarzył ochroną ubezpieczeniową na wypadek zdarzenia losowego i jego skutków. Wypadek ubezpieczeniowy stał się teraz faktem i ubezpieczający słusznie oczekuje wypłaty odszkodowania.

Niestety dość często ubezpieczających, na etapie realizacji umowy, spotka przykrość i zawód. Zachowanie zakładu ubezpieczeń można bowiem opisać jako przykład skrajnego braku zaufania do klienta.

Bowiem ubezpieczyciel dokonuje następczej, bo już po zawarciu umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Bada historię ubezpieczenia, szkodowość, stan techniczny, przeglądy, itd., a przy wychwyceniu nieprawidłowości, odmawia zapłaty odszkodowania, powołując się na treść umowy – ogólnych warunków ubezpieczeń.

Klient, jest nie tylko rozczarowany, ale przede wszystkim ma poczucie, jakby chciał oszukać ubezpieczyciela lub wyłudzić odszkodowanie. Często wówczas pada sformułowanie, że „do brania składki jesteście pierwsi (zakład ubezpieczeń), ale do wypłaty już nie”.

Taki właśnie opis sytuacji wynikał z wielu skarg rozpatrywanych przeze mnie w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych a następnie Rzecznika Finansowego.

Problem oceny ryzyka ubezpieczeniowego.

Wszystko rozbija się o ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. Jedną z podstawowych czynności ubezpieczeniowych od zarania dziejów i początku ubezpieczeń w ogóle. Szacowanie ryzyka ubezpieczeniowego ma na celu uchwycenie, zdiagnozowanie prawdopodobieństwa zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Jeśli jest ono wysokie, wówczas w ubezpieczeniu dobrowolnym zakład ubezpieczeń może nawet odmówić zawarcia umowy. Przy obowiązkowym zakład „ratuje się” podwyższeniem składki ubezpieczeniowej.

Nierzadko przeprowadzenie tej oceny obu stornom umowy uświadamia, czy warto ją w ogóle zawierać. Dla przykładu, pytania ze strony ubezpieczyciela mogą uświadomić ubezpieczającego jaki jest rzeczywisty zakres ochrony, dzięki temu może on uniknąć sytuacji tzw. Pustej umowy ubezpieczenia, która choć zawarta niczego nie chroni lub chroni tylko cześć ryzyka, akurat nieistotnego z punku widzenia interesu ubezpieczającego.

Obecnie problemem jest to, iż masowość dystrybucji ubezpieczeń wymusiła bardzo dalekie uproszczenie szacowania ryzyka ubezpieczeniowego, a nawet w pewnych przypadkach spowodowała jego zaniechanie. Z drugiej zaś strony nastąpiło przerzucenie analizy ryzyka na etap likwidacji szkody (wykonania umowy) poprzez liczne ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności. Wymusiła to po części wysoka konkurencja na rynku ubezpieczeniowym i parcie na sukces liczony w przypisie składki ubezpieczeniowej.

Wszystko to spowodowało zanik równości, o której pisałem na początku niniejszego artykułu. Klient dalej „ufa”, a zakład ubezpieczeń, na etapie likwidacji szkody, już „nie”. Zamiast płacić, mówi: „Sprawdzam czy mnie nie oszukałeś?” Nie jest to jednak zachowanie prawidłowe, gdyż sprawdzanie, czy prześwietlenie klienta, a więc i sygnalizowanie braku zaufania do tego co oświadczył przy zawarciu umowy, czy też daleka idąca ostrożność, powinny mieć miejsce podczas oceny ryzyka ubezpieczeniowego na etapie przedkontraktowym lub podczas zawierania umowy. Natomiast po jej zawarciu, o czym wcześniej wspomniałem, dochodzi do obdarzenia się przez strony wzajemnym zaufaniem, którego naruszenie, w sytuacji spornej powinno się spotkać z sankcją braku ochrony prawnej.

Stąd też, gdy na etapie likwidacji szkody, zakład ubezpieczeń zaskakuje nas kontrolą, oceną ryzyka, to niewątpliwie narusza zasadę kontraktu najwyższego zaufania, a przy tym lojalności i uczciwości kupieckiej.

Czy po zawarciu umowy zakład ubezpieczeń nie może powiedzieć „sprawdzam”?

Oczywiście, że może. Chociażby z uwagi na wcześniej wspomniany art. 815 k.c., jednakże, co jest ważne, ten sam przepis, wymusza ocenę ryzyka na etapie zawierania umowy ubezpieczenia poprzez stosowanie przez zakład ubezpieczeń, ankiet, kwestionariuszy, na które to pytania w nich zawarte, musi odpowiedzieć ubezpieczający. Stwierdzenie podania nieprawdy co do okoliczności skutkujących obecną szkodą, na etapie wykonania umowy będzie uprawniać ubezpieczyciela do odmowy wypłaty odszkodowania.

Kolejnym przypadkiem umożliwiającym następczą ocenę ryzyka jest art. 816 k.c., z tymże jego zastosowanie nie powoduje odmowy zapłaty odszkodowania lecz skutkuje, odpowiednio do okoliczności, zwiększeniem albo obniżeniem składki ubezpieczeniowej. Zgodnie z treścią ww. artykułu, w razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia.

Na koniec warto jeszcze wspomnieć o treści art. 812 § 5 k.c., zgodnie z którym umowę zawartą na czas określony ubezpieczyciel może wypowiedzieć jedynie w przypadkach wskazanych w ustawie, a także z ważnych powodów określonych w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia. Czyli, jeśli w treści umowy zakład ubezpieczeń wskazał precyzyjnie okoliczności, po których stwierdzeniu będzie mógł wypowiedzieć umowę, wówczas „sprawdzam” na etapie wykonania umowy nie powinno budzić większych zastrzeżeń. Przy czym należy pamiętać, iż powody wypowiedzenia umowy muszą być koniecznie ważne. Według mnie może to być kwestia zawinionej, wprowadzającej w błąd ubezpieczyciela deklaracji ryzyka ubezpieczeniowego. W takim przypadku jest jasne, że to zachowanie ubezpieczającego godzi w zasadę kontraktu najwyższego zaufania, nie zaś odwrotnie.

Kończąc, miło jest oglądać reklamy ubezpieczycieli, w których powtarza się slogan: „Zaufały nam miliony, pozwól zaufać i nam”, „dla nas najważniejszy jest klient”. Jeszcze milej byłoby, gdyby te hasła przekute zostały w czyn, a nie tylko były sloganem.

justice-2060093_640

Nieuczciwe praktyki rynkowe w umowach ubezpieczeniowych.

W ostatnim czasie aktywność Rzecznika Finansowego przybrała na sile. Spowodowane jest to niewątpliwie tym, że Urząd Rzecznika w planach ministerstwa finansów ma zostać zlikwidowany, a schedę po nim ma przejąć Prezes UOKiK.

Nie chcąc dziś poruszać tej kwestii i jej oceny, przejdę od razu do meritum, moim zdaniem, najciekawszego przejawu aktywności Rzecznika Finansowego – pozwów z tytułu nieuczciwych praktyk rynkowych.

Powództwo Rzecznika Finansowego z tytułu nieuczciwych praktyk rynkowych, to jakby bomba atomowa w arsenale Rzecznika.

Otóż jedną z nielicznych twardych kompetencji jaką posiada Rzecznik Finansowy jest możliwość pozywania przed sąd podmiotów rynku finansowego w drodze powództwa z tytułu nieuczciwych praktyk rynkowych.

Rzecznik Finansowy nie działa tutaj w interesie jednostki lecz ogółu konsumentów. Uprawnienie to jest niewątpliwie korzystne dla konsumentów lecz ma również jedną istotną wadę. Rzecznik nie może bowiem żądać od podmiotu rynku finansowego naprawienia szkody, tj. zapłaty odszkodowania na rzecz konsumentów poszkodowanych nieuczciwą praktyką. Ci ostatni, o odpowiednią rekompensatę będą musieli pofatygować się do sądu sami, ale będzie im niewątpliwie o wiele łatwiej, wówczas gdy Rzecznik wygra batalię sądową.

Rozstrzygnięcie w sprawie powództwa wytoczonego w interesie konsumentów będzie mieć walor przedsądu. Co oznacza, że wyrok ten następczo może uruchomić całą lawinę pozwów w indywidualnych sprawach, w których istotą nie będzie zasada odpowiedzialności, ta już będzie bowiem przesądzona, lecz sama wysokość odszkodowania.

Jakie jeszcze konsekwencje dla ubezpieczycieli może nieść ze sobą powództwo Rzecznika Finansowego?

Oprócz samego znaczenia przedsądu, rozstrzygnięcie sprawy po myśli Rzecznika Finansowego na pewno będzie skutkować znaczną stratą wizerunkową dla ubezpieczycieli. Zamieszczenie stosownego komunikatu w mediach, prasie, przyznającego stosowanie nieuczciwej praktyki rynkowej wobec klientów z pewnością nie przejdzie bez echa. Największym ciosem dla działalności ubezpieczyciela jest bowiem utrata zaufania klientów. Na nią ubezpieczyciele, podobnie jak banki, nie mogą sobie pozwolić. Najlepszym tego przykładem jest tzw. „przekręt na franka” i problemy wizerunkowe banków działających w Polsce.

Porażka ubezpieczyciela będzie również spektakularna w tym sensie, że przegrany zmuszony będzie zaprzestać stosowania tej praktyki, co wiązać się będzie z kosztami wycofania warunków umów i zastąpienia ich nowymi oraz dodatkowo, jeśli Rzecznik o to wniósł, uiścić określoną w pozwie kwotę na rzecz organizacji konsumenckiej. Wymuszona przez sąd zmiana określonej praktyki postępowania może również rzutować na wzrost odszkodowań, jeśli wcześniej nieuczciwa praktyka skutkowała zaniżaniem odszkodowań.

Cóż to takiego ta nieuczciwa praktyka rynkowa?

Gdybym miał opisać zachowanie przedsiębiorcy jako nieuczciwe wobec konsumenta, posłużyłbym się następującymi określeniami: manipulacja, postępowanie non fairzachowanie niegodne przedsiębiorcy z uwagi na profesję, którą się zajmuje, zachowanie sprzeczne z uczciwością kupiecką.

Ale czy każde zachowanie przedsiębiorcy o ww. określeniach będzie oznaczać nieuczciwą praktykę rynkową wobec konsumenta?

Otóż nie. Działanie bądź zaniechanie powinno zaburzyć racjonalny, w danej chwili, wybór konsumenta. Przy czym poziom owej racjonalności nie jest dla wszystkich równy i trzeba go mierzyć miarą przeciętnego konsumenta.

Dlaczego tak?

Przeciętny konsument to konsument ostrożny, uważny, świadomy celu w jakim zawiera bądź zawarł umowę, poinformowany. Inaczej rzecz będzie się mieć w przypadku np. prawnika, który przecież w sprawach życia codziennego również często jest konsumentem, a inaczej sprawa wygląda, gdy konsumentem jest osoba niezwiązana zawodowo z prawem lub naukami pokrewnymi.

Wniosek jest następujący, nie zawsze zachowanie przedsiębiorcy będzie miało charakter nieuczciwego, bo jeśli od konsumenta można oczekiwać wyższej staranności (np. prawnik), której jednak nie dochowano, wówczas trudno zarzucić nieuczciwości, skoro sam konsument, mówiąc kolokwialnie, sam się prosił o problemy.

Zatem czasami powiedzenie “działania na własne ryzyko” lub dosadnie „widziały gały, co brały” będzie mieć ten skutek, że konsument pozbawi się obrony prawnej, jeśli sam nie zachował ostrożności, jakiej można oczekiwać od człowieka uważnego, racjonalnego.

Istotne zniekształcenie zachowania gospodarczego konsumentów.

Ostatnim elementem – przesłanką określającą nieuczciwą praktykę rynkową jest zniekształcenie, i to istotne, zachowania rynkowego konsumenta. Polega ono na ograniczeniu lub wyeliminowaniu zdolności konsumenta do podjęcia świadomej decyzji dotyczącej zawarcia umowy, jej realizacji czy wykonania. Formy tego zniekształcenia mogą być różne: od przymusu, po działania lub zaniechania wprowadzające w błąd. W praktyce najczęściej występuję działanie bądź zaniechanie wprowadzające w błąd.

Gdzie w umowach ubezpieczeń możemy znaleźć źródło nieuczciwych praktyk?

Z mojego doświadczenia wynika, że praktyki te mogą występować w kilku obszarach. Poniżej przykładowe zagadnienia z tym związane:

  • analiza potrzeb klienta – APK,
  •  suma ubezpieczenia,
  •  obowiązki ubezpieczającego,
  •  wyłączenia.

Co łączy ww. aspekty umowy ubezpieczenia, jaki jest wspólny mianownik tych elementów?

Nie jest on widoczny od razu. Trzeba jednak sobie uświadomić, że to, co się dzieje na etapie przedkontraktowym lub zawierania umowy ubezpieczenia, rzutuje na wyobrażenie konsumenta o finalnym kształcie kontraktu. Zatem, pomiędzy należytą starannością zawodową przedsiębiorcy na etapie początkowym relacji z klientem a etapem końcowym, powinien wystąpić znak równości. Ja nazywam to zasadą równości. Przejawia się ona w tym, że aktywność ubezpieczyciela przed zawarciem umowy, w ww. obszarach, uwidacznia konsumentowi istotne elementy umowy i wpływa na jego wyobrażenie o umowie, jej celu, słabszych stronach. Brak zaś tej staranności może zakłócić wybór konsumenta. W takim przypadku powstaje błąd na etapie przedkontraktowym lub zawierania umowy. Może jednak się zdarzyć, że aktywność ubezpieczyciela, której zabrakło na etapie wstępnym, ma nadmiar na etapie wykonania umowy, wówczas konsument zdaje sobie sprawę, że pozostawał w błędzie co do realizacji umowy.

Przechodząc do konkretów. Najlepszym przykładem są chyba klauzule stałej sumy ubezpieczenia obieranej na etapie zawarcia umowy i następnie częsty efekt rozczarowania konsumentów spowodowany informacją, że suma ubezpieczenia niekoniecznie jest wartością stałą, gdyż np. na etapie likwidacji szkody z ubezpieczenia autocasco, ubezpieczyciel dopatrzył się zawyżenia wartości sumy ubezpieczenia.

W tym przypadku mamy więc do czynienia z nieuczciwą praktyką polegającą na wprowadzeniu w błąd konsumenta poprzez udzielenie mu zapewnienia stałej wartości sumy ubezpieczenia, zaś na etapie likwidacji szkody zaskakiwaniu go korektą tej wartości, w oparciu o twierdzenie zawyżenia sumy ubezpieczenia na etapie zawierania umowy ubezpieczenia. Praktyka ta jest nieuczciwa na wskroś, albowiem łamie wspomnianą wyżej zasadę równości postępowania na etapach przed i po zawarciu umowy ubezpieczenia. Nic bowiem nie stało na przeszkodzie, aby ubezpieczyciel zweryfikował podaną przez ubezpieczającego wartość ubezpieczeniową pod względem prawidłowości wyceny. Jednakże aktywność w tym zakresie, już po zawarciu umowy, jest nieuczciwa, gdyż godzi w zasadę umowy ubezpieczenia jako kontraktu najwyższego zaufania, istotnie zniekształcając wybór konsumenta co do produktu ubezpieczeniowego, której to decyzji konsument nie podjąłby, gdyby miał świadomość, że jego zaufanie zostanie zignorowane, zaś zachowanie na etapie zawarcia umowy potraktowane jako nieuczciwe.

Opisana powyżej sytuacja przypomina problem związany z zasadą proporcji i niedoubezpieczeniem, które nie budziły większych problemów ubezpieczycieli, dopóki nie wystąpiła szkoda całkowita. Wówczas niektórzy ubezpieczyciele, na etapie likwidacji szkody, zarzucali ubezpieczającemu celowe niedoubezpieczenie, stosując w ramach sankcji wyliczenie odszkodowania metodą proporcji (stosunku sumy ubezpieczenia do rzeczywistej wartości rynkowej przedmiotu ubezpieczenia). Dziś nie budzi kontrowersji twierdzenie o abuzywności postanowień ze wzorców umów, w których zasada ta jest stosowana.

Abuzywność moim zdaniem nie opisuje w całości zakresu naruszenia interesów zbiorowych konsumentów, gdyż stosowanie tych postanowień w praktyce przekładało się na nieuczciwą praktykę rynkową polegającą na zaskakiwaniu konsumentów wyliczeniem odszkodowania niezgodnym z celem i istotą umowy ubezpieczenia. Podobnie jak w poprzednim przykładzie, naruszono tutaj zasadę kontraktu najwyższego zaufania oraz zasadę równości etapów kontraktu.

To by było tyle na dobry początek. Kolejny materiał o pozwach Rzecznika Finansowego w następnych odcinkach mojego bloga. Zapraszam do lektury.

judgment-3667391_1920

Nieważność ubezpieczenia na życie z UFK! Bliska rzeczywistość czy tylko mrzonki?

W dniu 16 maja 2019 r. przed Sądem Najwyższym miała miejsce ciekawa rozprawa w trakcie której byłem obecny w charakterze publiczności. Nie ukrywam temat jest dla mnie bardzo ciekawy, gdyż od jakiegoś czasu się nim zajmuję zawodowo.

Sprawie tej nadano sygnaturę akt III CZP 107/18 i dotyczyła zagadnienia prawnego, z którym do SN zwrócił się Sąd Okręgowy we Wrocławiu.

Dodam tylko, że zagadnienie to wiązało się z trzema dość obszernymi pytaniami Sądu Okręgowego, co już na starcie było bardzo ryzykowne, gdyż z doświadczenia wiem, że SN (sędziowie) nie lubi(ą) obszernych pytań.

Sędzią sprawozdawcą był SSN Krzysztof Pietrzykowski, który zwięźle przedstawił stan sprawy.

Pokrótce wyglądała ona tak, że powódka skierowała pozew p-ko Towarzystwu Europa Życie SA z siedzibą we Wrocławiu, domagając się zapłaty 107.400,00 zł tytułem zainwestowanych środków pieniężnych, ewentualnie na wypadek upadku tego żądania wniosła o zasądzenie kwoty 24.725,00 zł tytułem zwrotu nienależnie pobranej przez Ubezpieczyciela opłaty likwidacyjnej. Sąd I instancji zgodził się tylko z drugim żądaniem, zaś w pierwszej części powództwo oddalił.

W wyniku apelacji powódki, sprawa trafiła do Sądu Okręgowego (dalej: – SO), który z uwagi na konstrukcję umowy powziął wątpliwość co do jej ważności i na tej podstawie zwrócił się z trzema pytaniami do SN celem podjęcia przez ten Sąd uchwały w zakresie dotyczącym zagadnienia prawnego, z którym boryka się SO.

Pierwsze pytanie, dotyczyło nieważności umowy ubezpieczenia na życie z UFK w formie ubezpieczenia grupowego w wyniku negatywnej oceny jej zgodności z naturą stosunku zobowiązaniowego.

Drugie, dotyczyło nieważności związanej z oceną zgodności tej formy umowy z zasadami współżycia społecznego.

Trzecie pytanie, wiązało się z kwestią nieważności spowodowanej obejściem przepisów ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Wszystkie ww. pytania łączył kazuistyczny opis stanu faktycznego, o kierunkowym „zabarwieniu”, które zdradzało zapatrywanie SO na przedmiot sprawy. Powyższe oczywiście nie uszło uwadze SN, który wskazał, że istotą tego trybu postępowania jest rozstrzygnięcie pojawiających się w praktyce orzeczniczej wątpliwości prawnych stanowiących zagadnienie prawne mające charakter uniwersalny. Tymczasem w tej sprawie poprzez odniesienie przez SO pytań do skrupulatnie opisanego stanu faktycznego, sąd ten dał wyraz tego, że oczekuje od SN potwierdzenia stanowiska, które zadane pytania sugerują.

Jak słusznie wskazał Sędzia Sprawozdawca, nie taka jest zasada formułowania zagadnień prawnych do SN, zwłaszcza w sytuacji stanu faktycznego, który „jest tak szczegółowy i tak zindywidualizowany”, że nie pozwala na udzielenie „uniwersalnej odpowiedzi”.

W prasie https://www.prawo.pl/biznes/polisolokata-dzialala-na-szkode-ubezpieczonego-klienta,416872.html znalazłem artykuł, w którym pojawiły się wnioski o tym, że SN odmawiając podjęcia uchwały jednocześnie uznał za słuszną konkluzję SO, co do zasad ustalania treści świadczenia.

Osobiście daleki jestem od takiego stwierdzenia, gdyż ani względy proceduralne ani faktyczny przebieg rozprawy (w której uczestniczyłem) nie pozwalał na sformułowanie takiej oceny.

Jedynie w kwestii pytania trzeciego SN pozwolił sobie na komentarz związany z argumentacją pełnomocnika pozwanego Ubezpieczyciela, który twierdził, że ustawa o pośrednictwie ubezpieczeniowym nie przewiduje sankcji za dystrybucję polis bez uprawnień i nawet gdyby doszło do takiej sytuacji to nie można mówić o nieważności umowy, która została zawarta zgodnie z interesem i oczekiwaniami jej stron.

Przewodnicząca składu sędziowskiego wyraźnie wskazała, że takie rozumowanie jest błędne i SN nie może się z nim zgodzić, gdyż w takim przypadku sankcja jest jak najbardziej możliwa. SN wskazał dodatkowo, że w przypadku pytania trzeciego był najbliżej wydania uchwały, jednak brak ustalenia przez sądy meriti kwestii czy Open Finance był agentem ubezpieczeniowym, czy też nie, ostatecznie przesądził o braku możliwości wydania uchwały także i w tym przypadku.

Wracając jednak do pytania postawionego na wstępie. Czy zatem tzw. polisolokaty doczekają się rozstrzygnięcia SN w zakresie ważności tych umów?

Wydaje mi się, że przede wszystkim, jeśli chodzi o tryb zagadnień prawnych, pytanie skierowane do SN powinno mieć przede wszystkim walor uniwersalny, np. Czy umowa ubezpieczenia na życie z UFK, której konstrukcja w zasadniczej części jest determinowana czynnikami finansowymi, nie zaś ochronnymi (demograficznymi), spełnia essentialia negoti umowy ubezpieczenia na życie? Albo też czy ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej dopuszcza dystrybucję umów o charakterze mieszanym, gdyż pomimo wyraźnego opisania tego rodzaju umowy w ustawie, nie wprowadza ona wprost do obszaru dystrybucji odrębnej kategorii umowy z UFK, obok dopuszczonych ustawą umów o charakterze ochronnym, gwarancji ubezpieczeniowej?

Wreszcie może najprościej będzie najlepiej zadać pytanie „Ile powinno być cukru w cukrze?”, tzn. odpowiednio parafrazując: Ile powinno być elementu ochronnego w umowie z UFK aby móc nazwać ją ubezpieczeniową?

Powyższe pytania sformułowane zostały grupę ekspertów Rzecznika Finansowego (wcześniej Rzecznika Ubezpieczonych) opracowujących oba słynne Raporty UFK https://rf.gov.pl/raporty-i-opracowania/II_Raport_Rzecznika_Finansowego_____Ubezpieczenia_na_zycie_z_ubezpieczeniowym_funduszem_kapitalowym__data_publikacji_31___22288 i jak dotychczas nie doczekały się odpowiedzi.

Pozostaje więc żywić nadzieję, że zagadnienie ważności formuły konstrukcji ubezpieczeń na życie z UFK będzie jeszcze w przyszłości tematem rozpraw SN.

Ja osobiście w to wierzę, gdyż uważam, że produkty to choć zostały dopuszczone przez ustawy ubezpieczeniowe, to jednak forma jaką przybrały (konstrukcja) daleka jest od ideału i przede wszystkim natury umowy ubezpieczenia, o czym już kiedyś pisałem tutaj: https://wordpress.com/block-editor/post/pawnikubezpieczeniowy.wordpress.com/53

financial-2860753_1280

Wady konstrukcji UFK, które pozwalają na stwierdzenie nieważności umowy ubezpieczenia na życie z UFK.

Wstęp.

Dziś troszeczkę bardziej specjalistycznie. Wybaczcie, ale czasami będę pozwalał sobie na poruszenie problemów bardziej skomplikowanych. Tym razem zainspirowany zagadnieniem, którym żyję od kilku ładnych lat, postanowiłem zrobić małe podsumowanie własnych przemyśleń na temat konstrukcji ubezpieczeń na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (dalej, – UFK).

Tym razem zainspirowany zagadnieniem, którym żyję od kilku ładnych lat, postanowiłem zrobić małe podsumowanie własnych przemyśleń na temat konstrukcji ubezpieczeń na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (dalej, – UFK).

Na wstępie zaznaczyć należy, że poniższa ocena nie dotyczy wszystkich umów tego rodzaju funkcjonujących w obrocie lecz tylko tych, które charakteryzują się poniżej wskazanymi kryteriami.

Rzeczą bezsporną, nie wymagającą pogłębionych rozważań jest to, iż umowy ubezpieczenia na życie z UFK są podtypem umowy ubezpieczenia na życie dopuszczonym do dystrybucji przez zakłady ubezpieczeń. Kwestie tą reguluje ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Ostatnia Uchwała SN  z dnia 10 sierpnia 2018 r. o sygn. III CZP 22/18 jedynie to potwierdziła i utrwala ten pogląd.

Problem jednak wcale nie polegał na tym czy umowy (produkty) te w ogóle zostały dopuszczone do dystrybucji lecz istotą zagadnienia jest odpowiedź na pytanie:

Jaki charakter powinna mieć umowa ubezpieczenia na życie z UFK aby można było o niej powiedzieć, iż jest rodzajem umowy ubezpieczeniowej, której dystrybucją mogą zajmować się zakłady ubezpieczeń na życie?

Niestety, problem w powyższym znaczeniu nie doszukał się, jak dotychczas, zasadniczego rozwiązania. Zarówno w orzecznictwie, jak i doktrynie, poza stanowiskiem RU i RF wyrażonym w obu Raportach UFK (I z 2012 r. i II z 2016 r.) przeważa stanowisko uznające charakter mieszany umowy ubezpieczenia na życie z UFK i to wszystko, koniec, kropka. RF natomiast poszedł troszkę dalej, gdyż wyraził pogląd, iż naturą tych umów a zarazem czynnikiem determinującym ich kształt powinien być element ochronny – ubezpieczeniowy. Sam element inwestycyjny jest jedynie cechą, która wyróżnia rodzaj danej umowy spośród wielu innych lecz cecha ta nie powinna sama w sobie określać umowy i determinować jej celu.

W uzasadnieniu uchwały SN z dnia 10 sierpnia 2018 w sprawach o sygn. III CZP 13/18 i III CZP 22/18, SN wyraził pogląd, że w zasadzie dopuszczalna jest przeważająca część inwestycyjna przy minimalnej części ochronnej. Z tym poglądem nie sposób się jednak zgodzić. Bowiem przy takim rozumowaniu i przyjęciu za akceptowalną tendencji do ograniczania części ochronnej na rzecz inwestycyjnej, w pewnym momencie dojdziemy do granic prowadzących do zatarcia funkcji ochronnej umowy.

Czy wobec tego, tak rozumując, za dopuszczalne prawnie uznać należy taki kształt umowy UFK, w której forma ubezpieczenia stanowi jedynie platformę umożliwiającą inwestowanie?

Czy nie rodzi to pozornego charakteru umowy ubezpieczenia?

Stanowisko.

Przechodząc zatem do meritum sprawy. Wady konstrukcji UFK, które mogą rzutować na nieważność umowy ubezpieczenia z elementem inwestycyjnym zasadzają się przede wszystkim na działaniu „pod prąd” naturze ubezpieczenia.

W mojej ocenie, wady te można określić w szczególności poprzez:

  1. Kryterium celu umowy.
  2. Kryterium metody aktuarialnej.
  3. Kryterium przewidywalności wysokości świadczenia.
  4. Kryterium balansu elementów ochronnego i inwestycyjnego umowy.

Ad. 1.

Ukierunkowanie umowy wyłącznie na inwestowanie, bądź w taki sposób, że element ochronny pełnił będzie jedynie funkcję uboczną, pomocniczą względem nadrzędnej – inwestycyjnej, przesądza o czysto inwestycyjnym charakterze umowy, która wobec tego nie powinna mienić się umową ubezpieczenia, gdyż w takim przypadku sama nazwa wprowadza przeciętnego Kowalskiego w błąd, sugerując nie tylko charakter ochronny umowy, ale również i może przede wszystkim naturę ubezpieczeniową produktu.

Ad. 2.

Brak oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oparcie składki ubezpieczeniowej w przeważającej części na czynnikach finansowych nie zaś demograficznych może świadczyć o zupełnie innym rodzaju umowy niż umowa ubezpieczenia na życie.

Ad. 3.

Brak antycypacji wartości końcowej sumy ubezpieczenia bądź jasnej metody jej ustalania na koniec umowy. Emanacja sumy ubezpieczenia wyłącznie z inwestycyjnych uwarunkowań umowy.

Ad. 4.

Przewaga elementu inwestycyjnego nad ochronnym, wyrażająca się nie tylko kwestią niekorzystnego podziału składki na część inwestycyjną i ochronną, w sensie przeważania części inwestycyjnej lecz również opierającą się o kryteria nr 1 i 2.

Odważne sądy lecz nie nasze.

Warto w tym miejscu przytoczyć ciekawe orzecznictwo Sądów Najwyższych Hiszpanii i Włoch, gdyż  ukazujące czysto cywilistyczne podejście Sądów Najwyższych obu państw UE do zagadnienia badania charakteru tych umów i oceny ich nieważności.

W marcu 2015 roku Hiszpański Sąd Najwyższy uznał umowę ubezpieczenia na życie związana z inwestycją za nieważną, ponieważ „niezależnie od mniej lub bardziej wyszukanej nazwy, każda umowa ubezpieczenia na życie zawarta wyłącznie w celu inwestycyjnym obarczona została znaczącym ryzykiem uznania za nieważną.”

Powodem takiego rozstrzygnięcia Sądu Najwyższego był przede wszystkim:

– brak kalkulacji ryzyka ubezpieczeniowego,

– brak przeniesienia ryzyka z ubezpieczonego na ubezpieczyciela.

Hiszpański Sąd Najwyższy, ogłaszając nieważność tych umów w co najmniej 8 wyrokach, argumentował, co następuje:

„Sądząc po cechach ubezpieczenia, umowa ta nie może być sklasyfikowana jako polisa ubezpieczeniowa, ale jako inwestycja kapitałowa”.

„W normalnym ubezpieczeniu śmierć wpływa na ubezpieczyciela w taki sposób, że gdy dochodzi do roszczenia, to firma ponosi straty”

„Zacieranie się elementu ryzyka jest w tych umowach pełne i zniekształca samą naturę umowy ubezpieczeniowej”

„Jeśli nie ma przeniesienia ryzyka z ubezpieczonego na ubezpieczyciela, nie ma umowy ubezpieczenia”

„Nie ma żadnej wyraźnej różnicy, jeśli ubezpieczony żyje lub umiera”

„W przypadku, gdy wiek lub stan zdrowia – brak przeprowadzenia ankiety medycznej – nie są czynnikami jakiegokolwiek zainteresowania ubezpieczyciela, umowa nie jest z pewnością umową ubezpieczenia”[1]

Drugim ciekawym orzeczeniem jest wyrok Sądu Najwyższego we Włoszech, który w wyroku nr 6061 z dnia 18 kwietnia 2012 roku udzielił odpowiedzi na zapytanie prawne jednego z sądów powszechnych. Wątpliwości Sądu dotyczyły klasyfikacji umów ubezpieczenia typu unit link i stwierdzenia, czy umowa ta ma charakter umowy ubezpieczenia, czy też jest produktem finansowym.

W orzeczeniu z dnia 18 kwietnia 2012 r. włoski Sąd Najwyższy wskazał zwracając sprawę do sądu meriti, że sądy niższych instancji powinny badać każdą umowę ubezpieczenia w celu oceny, czy ryzyko demograficzne przeważa nad ryzykiem finansowym związanym z funduszem inwestycyjnym. Jeżeli w danej sprawie przeważać będzie ryzyko demograficzne, to kontrakt powinien być oceniany z punktu widzenia przepisów umowy ubezpieczenia. W przeciwnym wypadku, w razie przeważającego czynnika ryzyka inwestycyjnego, zastosowanie będzie mieć włoska ustawa o usługach finansowych.

Podsumowanie.

Moim zdaniem przewaga elementu inwestycyjnego w umowie ubezpieczenia na życie z UFK oznaczać będzie wysokie ryzyko uznania tego rodzaju umowy za nieważną, gdyż niespełniającą warunku zgodności z ubezpieczeniową naturą zobowiązania. Posłużenie się li tylko samą formułą umowy ubezpieczenia, jako środkiem umożliwiającym dystrybucję umowy o innym przeznaczeniu, niż ubezpieczeniowy, tj. inwestycyjnym, pozostaje w sprzeczności nie tylko z samą umową lecz przede wszystkim z charakterem działalności ubezpieczeniowej.

Zakłady Ubezpieczeń zostały stworzone do dystrybucji umów ubezpieczeń (produktów o charakterze ochronnym). Wyjątku nie może zatem stanowić umowa ubezpieczenia na życie z UFK. Brak wyraźnego wyodrębnienia tego rodzaju umowy jako dystrybuowanej obok umów ubezpieczeń, gwarancji ubezpieczeniowych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, wydaje się przesądzać o tym, że umowa ta powinna mieć przede wszystkim charakter ochronny, zaś element inwestycyjny powinien być tyko dodatkiem do zasadniczego celu, którym jest ochrona ubezpieczeniowa i stanowić cechę wyróżniającą tego rodzaju umowę na tle pozostałych umów ubezpieczeń.

Wchodzenie „w buty” innych profesji rodzi zatem pytanie o to, czy działalność zakładów ubezpieczeń jest jeszcze działalnością ubezpieczeniową?

Myślę, że warto w tej sprawie dyskutować. Ja osobiście jestem konserwatystą w tej materii i sądzę, że jeśli zakłady ubezpieczeń chcą być maklerami i zajmować się działalnością inwestycyjną, to nie ma problemu – droga wolna! Mogą przecież się przebranżowić w TFI albo w dom maklerski. Proszę bardzo! Lepiej to zrobić, niż psuć wizerunek branży ubezpieczeniowej i kreować „niezdrową” konkurencję dla podmiotów stworzonych dla rynku inwestycyjnego.

zoltyznak

Uwaga! Śliska powierzchnia!

Zakupy w galerii.

Za oknem śnieg, roztopy. Chodząc „po sklepach” jako potencjalni ich klienci często napotykamy się na tabliczki z ostrzeżeniem „Uwaga! Ślisko!” Ostatnio w pogoni za prezentem, w jednej w wielu warszawskich „galerii”, dostrzegłem dosłownie wysyp żółtych tabliczek ostrzegawczych. Powyższe doświadczenie i obserwacja kilku poślizgnięć klientów tych sklepów skłoniła mnie do pewnej refleksji i popełnienia niniejszego wpisu.

Co więc mnie ubodło?

Na pierwszy rzut oka wszystko wygląda OK? Podłoga była brudna, pracownik sklepu ją umył przysłowiowym „mopem” i dla bezpieczeństwa klientów zamieścił na posadzce tabliczkę z komunikatem „UWAGA ŚLISKO!”

Zatem, klient powinien być ostrożny, gdyż ignorując ww. ostrzeżenie działa na własne ryzyko i jeśli brnie „nieprzytomnie” w kierunku śliskiej nawierzchni, to wedle zasady „chcącemu nie dzieje się krzywda”, ewentualne poślizgnięcie będzie z jego winy.

Dylematy.

Czy jednak aby na pewno samo informowanie klientów o śliskiej nawierzchni podłogi stanowi o braku zawinienia właściciela sklepu (galerii) za powstałą w wyniku poślizgnięcia klienta szkodę na jego osobie?

Z moich krótkich aczkolwiek wnikliwych obserwacji będących elementem tzw. „zboczenia zawodowego” dostrzegłem, że rzadko kiedy, oprócz samej informacji o śliskiej podłodze, działaniom informacyjnym nie towarzyszą inne o charakterze wzmacniającym przekaz ostrzegawczy.

Dla przykładu, sklep odzieżowy, kolejka do kas, duża liczba klientów oglądających ubrania „na sklepie” i przymierzających w przymierzalni. Podłoga w zasadzie na całej powierzchni użytkowej była mokra. Wcześniej, bez uszczerbku dla ciągłości pracy sklepu, pracownik przeprowadził „na szybko” operację mycia podłogi mopem. Tabliczka żółta z komunikatem ostrzegawczym została ustawiona na środku powierzchni użytkowej sklepu. Można rzecz od tego momentu było jakby bezpieczniej. Jednak …

Nie wszyscy klienci dostrzegli żółtą tabliczkę, ale nie dla tego by była niewidoczna, otóż nie. Stała na środku sklepu, w miejscu widocznym tylko że część klientów była zaaferowana przewieszaniem ubrań, wyszukiwaniem odpowiednich rozmiarów, konsultowaniem się wzajemnym i nie zwróciła uwagi na fakt umycia podłogi i zamieszczenie komunikatu ostrzegawczego.

Podłoga była zaś z płytek, woda na ich nawierzchni spowodowała, że nie trzeba było długo czekać … nagle łup! Jedna Pani się poślizgnęła kierując się szybko w stronę kolejki do przymierzalni, za chwilę upadło dziecko, które gdzieś po drodze zawieruszyło się rodzicom i gdy ich odnalazło wzrokiem po drugiej stronie sali,  podbiegło chcąc skrócić czas chwilowej rozłąki, no i nie udało się … bęc. Na szczęście nic się nikomu nie stało.

Interwencja.

Zwrócenie uwagi pracownikom sklepu niestety nie pomogło, gdyż osoby te wskazując palcem na ową tabliczkę stwierdziły: „trzeba uważać, jak jest ślisko, to trzeba zachować większą ostrożność”.

Konkluzja.

Jak widać na podstawie zobrazowanej powyżej sytuacji sama tabliczka nie uchroni części klientów sklepu przed upadkiem i śmiem nawet twierdzić, że w przypadku nieszczęścia i złamania którejś z kończyn, poszkodowani będą mieli duże szanse na uzyskanie odszkodowania i zadośćuczynienia.

Kto więc powinien zachować większą ostrożność właściciel sklepu czy jego klient?

Odpowiedzialność związana z upadkiem na skutek poślizgnięcia się osoby poszkodowanej na śliskiej nawierzchni sklepowej wynika z art. 415 k.c., a więc ukształtowana jest na zasadzie winy. Zatem odpowiedzialność ta zachodzi, gdy właściciel sklepu, bądź jego pracownicy, swoim zawinionym działaniem albo jego brakiem, doprowadzą do powstania szkody na osobie poszkodowanej.

Kiedy więc może dojść do zawinionego wyrządzenia szkody?

Otóż wówczas, gdy właściciel sklepu lub osoby którymi się posługuje na co dzień przy zarządzaniu powierzchnią sklepową, nie dochowają wymogów należytej staranności, jakiej można by oczekiwać od osoby trudniącej się tego rodzaju profesją.

W okolicznościach opisanej przeze mnie sytuacji wydaje się zasadnym twierdzenie, że ani właściciel sklepu, ani jego pracownicy, nie zachowali staranności, jakiej można byłoby oczekiwać od tych osób w sytuacji zarządzania powierzchnią sklepową związaną z masową obsługą klientów.

W mojej ocenie, zasadniczym obowiązkiem spoczywającym na zarządzającym sklepem, jest obowiązek uprzątnięcia mokrej posadzki z wody czyli utrzymanie jak największego obszaru powierzchni suchej dostępnej dla klientów.

Realizacja tego celu nie musi się wiązać z chwilowym przestojem w pracy sklepu. Można bowiem do mycia podłóg przystąpić stopniowo według z góry określonego planu, tj. myć podłogę część po części, przy jednoczesnym zapewnieniu ciągłości funkcjonowania sklepu, w zgodzie z bezpieczeństwem klientów.

Można także wspomóc się odpowiednim sprzętem w postaci maszyn czyszczących, które myjąc podłogę równocześnie ją suszą albo wyłożyć odpowiednie „maty antypoślizgowe”. Wszystko to oczywiście wiąże się z dodatkowymi kosztami, na których jednak nie warto oszczędzać, gdyż konsekwencje braku należytej staranności mogą być dalekosiężne i opłakane w skutkach.

Podsumowanie.

Zatem, za zawinione i skutkujące przypisaniem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną poślizgnięciem można uznać przypadek, gdy zarządzający sklepem doprowadzają do sytuacji, w której klienci sklepu muszą poruszać się po mokrej i śliskiej podłodze.

Stąd też mycie powierzchni sklepowych przykładowym mopem, bez wytarcia podłogi „na sucho” i poprzestanie na zamieszczeniu tabliczki ostrzegawczej: „Uwaga Ślisko!”, stanowi niewłaściwy sposób zabezpieczenia nawierzchni przed ślizganiem się klientów.

W takiej sytuacji powoływanie się na komunikat i tłumaczenie „ostrzegaliśmy”, moim zdaniem w sądzie się nie obroni. Prawda jest w tej sytuacji taka – jak dobra zasada kupiecka: „Klient jest najważniejszy”.

Odpowiedzią na wszystko jest jednak moim zdaniem zdrowy rozsądek, a przede wszystkim myślenie. Żadna bowiem informacja, komunikat czy procedury nie zastąpią myślenia, przewidywania oraz zapobiegania tego rodzaju zdarzeń.

adult-agent-approval-684385

Analiza potrzeb klienta – APK.

Wejście w życie w dniu 1 października 2018 r. ustawy o dystrybucji ubezpieczeń (dalej, – ustawa dystrybucyjna), to nie mała rewolucja w pracy agentów ubezpieczeniowych i nie tylko, bo dotyczy także pozostałych pośredników. W pewnym sensie ustawa dystrybucyjna otwiera również nowe możliwości dla innych grup zawodowych – kancelarii odszkodowawczych oraz profesjonalnych pełnomocników.

Co więc się zmieniło?

Przede wszystkim to, co w zasadzie już funkcjonowało w zakresie dobrych praktyk pośredników ubezpieczeniowych teraz nabrało rangi przepisów prawnych. Do czasu wejścia w życie ustawy „dobrzy” agenci stosowali podobne reguły do tych, opisanych w ustawie o dystrybucji ubezpieczeń i dla nich nowe przepisy to jedynie formalność. Dla pozostałych agentów niestosujących APK w praktyce, nowa regulacja stanowić będzie istotne novum w ich pracy.

Byli niestety również i tacy agenci, którzy nie zawsze działali z najlepiej pojętym interesem klientów. Skutkiem czego były przypadki missellingu (z ang. zła sprzedaż). Wykazanie zaś przez klienta braku uczciwości ze strony agenta wiązało się zazwyczaj ze żmudnym procesem dowodowym.

Obecnie klientom będzie znacznie łatwiej dochodzić odszkodowania za błąd agenta, z uwagi na nałożone na dystrybutorów nowe obowiązki, nie tylko informacyjne, ale również składające się na cały proces analizy wymagań i potrzeb klientów.

Otóż ciężar dowodu, iż agent przeprowadził APK spoczywa na agencie. W praktyce więc, jeśli agent nie udokumentuje przeprowadzenia z klientem APK, wówczas narażony będzie na odpowiedzialność odszkodowawczą.

Podstawą tej odpowiedzialności jest art. 8 ust. 3 ustawy o treści: „Proponowana umowa ubezpieczenia lub umowa gwarancji ubezpieczeniowej powinna być zgodna z wymaganiami i potrzebami klienta w zakresie ochrony ubezpieczeniowej lub ochrony gwarancyjnej.”

W istocie więc mamy tutaj do czynienia z nową drogą dochodzenia roszczeń odszkodowawczych, co oznacza, że dla kancelarii odszkodowawczych oraz profesjonalnych pełnomocników (adwokat, radca prawny) pojawiła się na horyzoncie nowa płaszczyzna działania, której zagospodarowanie, w co nie wątpię, nastąpi niebawem.

Na co dzień w swojej pracy często spotykam się z „niedopasowaniem” produktów ubezpieczeniowych do profilu klienta. Np. ubezpieczenie od utraty pracy sprzedane osobie bezrobotnej albo ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa sprzedane osobie niepełnosprawnej.

Zazwyczaj w takich sytuacjach ubezpieczyciele nie uznają odpowiedzialności i odmawiają wypłaty odszkodowania.

Teraz w takiej sytuacji będzie można skarżyć agenta, który wcisnął nam nieadekwatne do naszych potrzeb ubezpieczenie. Będzie to znacznie łatwiejsze niż poprzednio, gdyż ciężar dowodu, iż na etapie sprzedażowym wszystko było OK, jest po stronie agenta. Stąd tak ważne dla bezpieczeństwa agenta jest udokumentowanie APK. W jaki sposób? – w dowolny, ważne jest aby można było ustalić treść informacji uzyskanych od klienta.

Wszystko więc na to wskazuje, że agentom przybędzie trochę dodatkowej pracy lecz wszystko to w imię nadrzędnego celu, którym jest dobro klienta.

Tutaj nie będziemy raczej narzekać 😉

computer-1149148_1280

Orzecznie lekarskie ZUS / NNW. Czy można je łączyć?

Dlaczego orzeczony przez lekarza orzecznika mojego ubezpieczyciela stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu jest niższy niż ten, ustalony przez lekarza orzecznika ZUS?

Dlaczego mój ubezpieczyciel nie posłużył się tabelą uszczerbków ZUS, a zamiast tego stosuje własną, mniej korzystną dla mnie?

1. Ubezpieczeni pytają eksperta.

Bardzo często w trakcie pełnionego przeze mnie dyżuru telefonicznego w Biurze Rzecznika Finansowego, ze strony dzwoniących do Biura klientów zakładów ubezpieczeń słyszę powyższe pytania. Najczęściej powtarza się bowiem taki oto scenariusz, że ubezpieczeni po doznanym wypadku w pracy zgłaszają roszczenia o wypłatę świadczeń do zakładu ubezpieczeń na życie w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) oraz do ZUS’u z ubezpieczenia wypadkowego.

W obu przypadkach o procencie trwałego uszczerbku na zdrowiu orzekają lekarze orzecznicy ww. instytucji. Zagadnienie orzekania procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu prowadzi wówczas do pytania:„Dlaczego mój ubezpieczyciel orzeka stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu według własnej tabeli, a nie tej stosowanej przez ZUS?”

2. Źródła problemu. Echa minionej epoki.

Powstałe na tej płaszczyźnie wątpliwości związane są zazwyczaj z jednolitym traktowaniem ubezpieczeń gospodarczych oraz społecznych. Po części są to jeszcze pozostałości starych przyzwyczajeń sprzed 1989 roku, kiedy to niemal wszystkie instytucje w Polsce były państwowe. Z moich osobistych doświadczeń pamiętam oto taką sytuację z lat 1999-2003, gdy pracowałem jeszcze wówczas w zakładzie ubezpieczeń o największym udziale skarbu państwa, który w nazwie miał już wtedy przymiotnik „Powszechny”, a klienci w większości używali zwrotu „Państwowy”,  bądź mylili wspomniany zakład ubezpieczeń z ZUS’em.

3. Historia z przesyłką kurierską.

Również i ja zetknąłem się bezpośrednio z błędnym przypisywaniem materii ubezpieczeniowej tylko ZUS. W moim przypadku było to tak, iż zakupiłem pewną rzecz w internecie wskazując adres jej doręczenia w miejscu pracy. Po paru dniach w Biurze pojawił się kurier. Jakiż był on wzburzony i nieprzyjemny, wręcz burknął do mnie z pretensją, że do odbioru paczki błędnie wskazałem ZUS, tj. budynek w zupełnie innej lokalizacji, do którego w pierwszej kolejności udał się kurier. Nie muszę chyba tłumaczyć, że zarówno adres jak i nazwa instytucji pod którą miała trafić przesyłka były prawidłowe. Oczywiście adresem tym nie był ZUS tylko Zakład Ubezpieczeń, mający w nazwie przymiotnik „Powszechny”. Kurier zaś, gdy spojrzał na nazwę ubezpieczyciela „P…”Zakład Ubezpieczeń S.A. błędnie przypisał ją do ZUS. Najlepsze w tej opowieści jest jednak to, że próba uzmysłowienia jemu pomyłki spowodowała jeszcze większą frustrację i wściekłość po jego stronie.

4. Niby banał, ale nasz ubezpieczyciel to nie ZUS.

No, ale nie chcąc odchodzić od tematu… zwrot „zakład ubezpieczeń”jest u części społeczeństwa odbierany automatycznie jako ZUS. Skoro tak, to dalej brnąc w błędnym przekonaniu o słuszności tego rozumowania część z nas, nie mówię, że wszyscy, uznaje że przepisy oraz procedury rządzące ZUS’em mają bezpośrednie przełożenie na pozostałe ubezpieczenia. Otóż nie…

Podział na ubezpieczenia gospodarcze i społeczne jest podziałem rozłącznym. Są to więc dwa oddzielne bloki zagadnień, których funkcjonowanie regulują odrębne przepisy. Dlatego też orzeczenie ZUS w zakresie samej wysokości uszczerbku na zdrowiu doznanego w wyniku wypadku w pracy będzie różnić się od orzeczenia uszczerbku na zdrowiu ustalonego przez naszego ubezpieczyciela.

Jakie są tego przyczyny?

Przede wszystkim obaj orzecznicy bazują na dwóch różnych tabelach uszczerbków. Zazwyczaj ta, stosowana przez ZUS, jest bardziej korzystna od tej, z której korzysta lekarz orzecznik naszego ubezpieczyciela. Stosowanie własnej tabeli uszczerbków przez ubezpieczyciela wynika z umocowania w umowie ubezpieczenia, ściślej rzecz ujmując, z ogólnych warunków ubezpieczenia, zaś w przypadku ZUS zasady orzekania uszczerbku na zdrowiu reguluje ustawa.

5. Orzeczenie ZUS, a jednak może nam się przydać.

Czy zatem orzeczenie lekarza ZUS’u jest dla nas nieprzydatne w sporze z naszym ubezpieczycielem?

Nie. Na pewno nie przesądzałbym tutaj wiodącej roli orzeczenia, w kwestii podważenia stanowiska zakładu ubezpieczeń. Orzeczenie to może jednak okazać się dla nas przydatne przy sporządzaniu reklamacji (odwołania). Jest ono bowiem materiałem poglądowym, który może okazać się bardzo pomocny przy formułowaniu odpowiedniej argumentacji pozwalającej wzruszyć stanowisko ubezpieczyciela. Można bowiem na podstawie analizy porównawczej ustalić czy opis jednostek chorobowych wskazany przez lekarza orzecznika naszego ubezpieczyciela jest pełny, czy też pomija pewne istotne elementy mające wpływ na ostateczną wartość uszczerbku. Warto również przy okazji porównać specjalizacje obu orzeczników aby w razie nieprawidłowości uczynić właściwy zarzut.

6. Jak wobec tego sprawdzić czy nasz ubezpieczyciel ocenił uszczerbek w sposób prawidłowy?

Wiemy już, że tabela orzecznicza ZUS’u nie będzie miała zastosowania do orzekania uszczerbku na zdrowiu z ubezpieczenia dobrowolnego NNW lub innego ubezpieczenia osobowego. W przypadku ubezpieczenia wypadkowego ZUS mamy do czynienia z ubezpieczeniem społecznym uregulowanym w ustawie, zaś w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego (komercyjnego) jego realizacja podyktowana jest warunkami umowy ubezpieczenia – OWU. W tym ostatnim przypadku zasady orzekania, sposób ustalania uszczerbku nie jest narzucony przez ustawodawcę lecz wynika z umowy ubezpieczenia, której treść została opracowana przez ubezpieczyciela we wzorcu umownym – OWU.

Zatem kontrola prawidłowości postępowania ubezpieczyciela sprowadza się do oceny zgodności realizacji umowy ubezpieczenia z treścią tejże umowy. Sprawdźmy więc czy działania, które wykonał nasz zakład ubezpieczeń nie pozostają w sprzeczności z umową. Umowa ubezpieczenia jest bowiem prawem dla stron ją zwierających i muszą one trzymać się kurczowo jej treści. Wszelkie odstępstwa, jeśli umowa na to nie zezwala, będą traktowane jako działanie niezgodne z umową, a więc i z prawem.

7. Podsumowanie.

Pamiętajmy zatem, każdy zakład ubezpieczeń prowadzący działalność na obszarze RP tworzy i korzysta z własnych OWU oraz własnej tabeli uszczerbków. Wzorce te w mniejszym lub większym stopniu różnią się od siebie. Tabela uszczerbków dla ZUS’u nie jest podstawą orzekania wysokości uszczerbku na zdrowiu w naszym zakładzie ubezpieczeń aczkolwiek możemy ją wykorzystać na poczet naszej argumentacji w treści przyszłej reklamacji, w sytuacji gdy nie zgadzamy się z ustaleniami ubezpieczyciela.