Dziś chcę podzielić się z Wami moimi przemyśleniami dotyczącymi odmawiania przez zakłady ubezpieczeń wypłat odszkodowań z dobrowolnych ubezpieczeń majątkowych.
Poniższe wnioski wynikają z długoletnich obserwacji na tle rozpatrywania roszczeń ubezpieczeniowych oraz wniosków o interwencje kierowanych do Rzecznika Finansowego.
W mojej praktyce, dość często powtarzającym się przypadkiem odmów wypłat odszkodowań był zarzut przekazania przez ubezpieczającego nieprawdziwych informacji we wniosku ubezpieczeniowym.
Czasami zarzut ten przybierał formę zaniechania podania informacji, np. o szkodowości pojazdu z ubezpieczenia autocasco, niepoinformowania o sprowadzeniu auta z zagranicy po szkodzie całkowitej, zatajeniu informacji o charakterze wykorzystywania pojazdu, np. do przewozu osób lub towarów.
W przypadku ubezpieczeń budynków, dość częstym zarzutem skutkującym odmową wypłaty odszkodowania był brak okresowych przeglądów technicznych, wykonawstwo budynku niezgodnie z projektem budowlanym, brak dbałości o stan techniczny nieruchomości.
Dlaczego ten temat wzbudził moje zainteresowanie?
Przyczyna nie wynika z samego faktu odmowy. Bowiem zakład ubezpieczeń ma prawo do ograniczenia swej odpowiedzialności oraz wyłączenia określonych zdarzeń, za których skutki nie będzie odpowiadać.
W czym rzecz?
Przede wszystkim sprzeciw, wewnętrzne poczucie niesprawiedliwości w sprawach, w których jak na dłoni widać, że klient zaufał zakładowi ubezpieczeń i nie zrobił nic, co by uzasadniało zastosowanie wobec niego tak rygorystycznej sankcji, jaką jest odmowa wypłaty odszkodowania.
Istotą problemu, która mnie poruszyła było przede wszystkim naruszenie zasady kontraktu najwyższego zaufania, który w doktrynie jak i orzecznictwie przypisany jest właśnie umowie ubezpieczenia.
Kontrakt najwyższego zaufania.
W zasadzie, żeby miało dojść do zawarcia jakiejkolwiek umowy musi dojść do minimalnego w skali zaufania kontrahentów. Jest to raczej oczywiste, więc cóż jest szczególnego w umowie ubezpieczenia?
Umowa ubezpieczenia realizuje potrzebę każdego człowieka zapewnienia sobie, bliskim, osobom zależnym od ubezpieczającego, np. pracownicy, bezpieczeństwa na wypadek zajścia zdarzeń losowych i ich skutków. Stąd też szczególne społeczne znaczenie tej umowy w obrocie gospodarczym.
No dobrze, ale wciąż to nie tłumaczy przymiotu najwyższego zaufania? Jakie więc ma znaczenie pojęcie kontraktu najwyższego zaufania?
Otóż na pewno chodzi tutaj o wzajemne zaufanie kontrahentów. Jest ono szczególne, z uwagi na specyfikę, naturę zobowiązania.
Najprościej będzie wytłumaczyć to tak. Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczeniową i ufa, że w przypadku wypadku ubezpieczeniowego, zakład ubezpieczeń wypłaci odszkodowanie potrzebne do usunięcia skutków wypadku.
Z kolei zakład ubezpieczeń obdarza ubezpieczającego zaufaniem, udzielając mu ochrony ubezpieczeniowej. Udzielenie ochrony poprzedza ocena i akceptacja przedmiotu ubezpieczenia.
Czyli zakład ubezpieczeń mówi tak, tę rzecz ubezpieczam (udzielam ochrony), gdyż nie budzi po mojej stronie zastrzeżeń. Ufam deklaracji ubezpieczającego, albowiem moja ocena ryzyka pokrywa się z nią i jest na poziomie akceptowalnym, aby przyjąć pod ochronę przedmiot ubezpieczenia.
Stąd też kluczowe dla wyjaśnienia pojęcia kontraktu najwyższego zaufania ma korelacja deklaracji ryzyka z akceptowalnym poziomem dla zakładu ubezpieczeń.
Jeśli więc, pomiędzy tym, co deklaruje ubezpieczający, a tym, co akceptuje zakład ubezpieczeń, jest znak równości, wówczas dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia. Strony od tej chwili darzą się wzajemnym zaufaniem, ufając że każda z nich, na etapie zawarcia umowy, wykazała się uczciwością oraz rzetelnością.
W praktyce jednak obie strony często nadszarpują wzajemne zaufanie. Dochodzi nawet do przejawów skrajnego braku zaufania.
Dlaczego tak się dzieje?
Ze strony ubezpieczających istnieje pokusa „naginania prawdy” związanej z przedmiotem ubezpieczenia, celem uzyskania ochrony ubezpieczeniowej lub korzystniejszej (niskiej) składki ubezpieczeniowej.
Z kolei zdecydowana większość zakładów ubezpieczeń ogranicza swoją aktywność związaną z oceną ryzyka ubezpieczeniowego na etapie zawierania umowy i przerzuca ją na etap likwidacji szkody.
W pierwszym przypadku, nieuczciwego klienta zakładu ubezpieczeń można „ukarać” stosując sankcję z art. 815 § 3 k.c., czyli odmówić wypłaty odszkodowania za skutki okoliczności nie podanych ubezpieczycielowi na etapie zawierania umowy, o ile ubezpieczyciel o nie zapytał.
W drugim przypadku masowość ubezpieczeń, automatyzacja i daleko idące uproszczenie sprzedaży, spowodowały ograniczenie do formalnego minimum kwestii oceny ryzyka. Widoczne jest to szczególnie w przypadku ubezpieczeń pojazdów autocasco. Zakład ubezpieczeń zainteresowany jest głównie parametrami pojazdu umożliwiającymi jego identyfikację oraz ustalenie wartości ubezpieczeniowej, ujmowanej następnie w sumę ubezpieczenia. Wszystko to jest potrzebne do wyliczenia składki ubezpieczeniowej. Oczywiście ważnym parametrem jest tutaj tzw., szkodowość, którą ubezpieczyciel „zaciąga” z bazy danych UFG lub też polega na deklaracji ubezpieczającego.
Niby wszystko ok, ale problemy zaczynają się wówczas gdy, „sprytny” zakład ubezpieczeń, obwaruje umowę ubezpieczenia postanowieniami wyłączającymi jego odpowiedzialność za okoliczności związane z przedmiotem ubezpieczenia i ryzykiem ubezpieczeniowym sprzed zawarcia umowy.
Ubezpieczający zgłasza szkodę ufając, że zakład ubezpieczeń wykona swój obowiązek. Nie ma podstaw żeby w to wątpić, gdyż ubezpieczyciel pobrał należną składkę, obdarzył ochroną ubezpieczeniową na wypadek zdarzenia losowego i jego skutków. Wypadek ubezpieczeniowy stał się teraz faktem i ubezpieczający słusznie oczekuje wypłaty odszkodowania.
Niestety dość często ubezpieczających, na etapie realizacji umowy, spotka przykrość i zawód. Zachowanie zakładu ubezpieczeń można bowiem opisać jako przykład skrajnego braku zaufania do klienta.
Bowiem ubezpieczyciel dokonuje następczej, bo już po zawarciu umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Bada historię ubezpieczenia, szkodowość, stan techniczny, przeglądy, itd., a przy wychwyceniu nieprawidłowości, odmawia zapłaty odszkodowania, powołując się na treść umowy – ogólnych warunków ubezpieczeń.
Klient, jest nie tylko rozczarowany, ale przede wszystkim ma poczucie, jakby chciał oszukać ubezpieczyciela lub wyłudzić odszkodowanie. Często wówczas pada sformułowanie, że „do brania składki jesteście pierwsi (zakład ubezpieczeń), ale do wypłaty już nie”.
Taki właśnie opis sytuacji wynikał z wielu skarg rozpatrywanych przeze mnie w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych a następnie Rzecznika Finansowego.
Problem oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
Wszystko rozbija się o ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. Jedną z podstawowych czynności ubezpieczeniowych od zarania dziejów i początku ubezpieczeń w ogóle. Szacowanie ryzyka ubezpieczeniowego ma na celu uchwycenie, zdiagnozowanie prawdopodobieństwa zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Jeśli jest ono wysokie, wówczas w ubezpieczeniu dobrowolnym zakład ubezpieczeń może nawet odmówić zawarcia umowy. Przy obowiązkowym zakład „ratuje się” podwyższeniem składki ubezpieczeniowej.
Nierzadko przeprowadzenie tej oceny obu stornom umowy uświadamia, czy warto ją w ogóle zawierać. Dla przykładu, pytania ze strony ubezpieczyciela mogą uświadomić ubezpieczającego jaki jest rzeczywisty zakres ochrony, dzięki temu może on uniknąć sytuacji tzw. Pustej umowy ubezpieczenia, która choć zawarta niczego nie chroni lub chroni tylko cześć ryzyka, akurat nieistotnego z punku widzenia interesu ubezpieczającego.
Obecnie problemem jest to, iż masowość dystrybucji ubezpieczeń wymusiła bardzo dalekie uproszczenie szacowania ryzyka ubezpieczeniowego, a nawet w pewnych przypadkach spowodowała jego zaniechanie. Z drugiej zaś strony nastąpiło przerzucenie analizy ryzyka na etap likwidacji szkody (wykonania umowy) poprzez liczne ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności. Wymusiła to po części wysoka konkurencja na rynku ubezpieczeniowym i parcie na sukces liczony w przypisie składki ubezpieczeniowej.
Wszystko to spowodowało zanik równości, o której pisałem na początku niniejszego artykułu. Klient dalej „ufa”, a zakład ubezpieczeń, na etapie likwidacji szkody, już „nie”. Zamiast płacić, mówi: „Sprawdzam czy mnie nie oszukałeś?” Nie jest to jednak zachowanie prawidłowe, gdyż sprawdzanie, czy prześwietlenie klienta, a więc i sygnalizowanie braku zaufania do tego co oświadczył przy zawarciu umowy, czy też daleka idąca ostrożność, powinny mieć miejsce podczas oceny ryzyka ubezpieczeniowego na etapie przedkontraktowym lub podczas zawierania umowy. Natomiast po jej zawarciu, o czym wcześniej wspomniałem, dochodzi do obdarzenia się przez strony wzajemnym zaufaniem, którego naruszenie, w sytuacji spornej powinno się spotkać z sankcją braku ochrony prawnej.
Stąd też, gdy na etapie likwidacji szkody, zakład ubezpieczeń zaskakuje nas kontrolą, oceną ryzyka, to niewątpliwie narusza zasadę kontraktu najwyższego zaufania, a przy tym lojalności i uczciwości kupieckiej.
Czy po zawarciu umowy zakład ubezpieczeń nie może powiedzieć „sprawdzam”?
Oczywiście, że może. Chociażby z uwagi na wcześniej wspomniany art. 815 k.c., jednakże, co jest ważne, ten sam przepis, wymusza ocenę ryzyka na etapie zawierania umowy ubezpieczenia poprzez stosowanie przez zakład ubezpieczeń, ankiet, kwestionariuszy, na które to pytania w nich zawarte, musi odpowiedzieć ubezpieczający. Stwierdzenie podania nieprawdy co do okoliczności skutkujących obecną szkodą, na etapie wykonania umowy będzie uprawniać ubezpieczyciela do odmowy wypłaty odszkodowania.
Kolejnym przypadkiem umożliwiającym następczą ocenę ryzyka jest art. 816 k.c., z tymże jego zastosowanie nie powoduje odmowy zapłaty odszkodowania lecz skutkuje, odpowiednio do okoliczności, zwiększeniem albo obniżeniem składki ubezpieczeniowej. Zgodnie z treścią ww. artykułu, w razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia.
Na koniec warto jeszcze wspomnieć o treści art. 812 § 5 k.c., zgodnie z którym umowę zawartą na czas określony ubezpieczyciel może wypowiedzieć jedynie w przypadkach wskazanych w ustawie, a także z ważnych powodów określonych w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia. Czyli, jeśli w treści umowy zakład ubezpieczeń wskazał precyzyjnie okoliczności, po których stwierdzeniu będzie mógł wypowiedzieć umowę, wówczas „sprawdzam” na etapie wykonania umowy nie powinno budzić większych zastrzeżeń. Przy czym należy pamiętać, iż powody wypowiedzenia umowy muszą być koniecznie ważne. Według mnie może to być kwestia zawinionej, wprowadzającej w błąd ubezpieczyciela deklaracji ryzyka ubezpieczeniowego. W takim przypadku jest jasne, że to zachowanie ubezpieczającego godzi w zasadę kontraktu najwyższego zaufania, nie zaś odwrotnie.
Kończąc, miło jest oglądać reklamy ubezpieczycieli, w których powtarza się slogan: „Zaufały nam miliony, pozwól zaufać i nam”, „dla nas najważniejszy jest klient”. Jeszcze milej byłoby, gdyby te hasła przekute zostały w czyn, a nie tylko były sloganem.